Editörden
Saç hastalıkları konusundaki çalışmalarım

1976 yılında  Paris Saint Louis Dermatoloji Hastanesi’ne gittim. O sıralarda kliniğin patronu Prof Dr Jean Civatte Dünya’ca ünlü bir dermatopatolog  idi. Bu yüzden ben de herşeyden çok burada dermal patolojiyi öğrenmek istiyordum. Günlük mesaimin önemli bir kısımını patoloji labaratuarında geçiriyor ve kliniğin geniş slayt kolleksiyonlarını tetkik ediyordum. İki temel amacım vardı; bunlardan birincisi Asisstant Etranger titri ve diploması  almaktı. Bunu  hazırladığım "Adenome Tubulaire Apocrine" isimli memoir ile almayı başardım. İkinci amacım ise yurda dönüşte işime yarayacak bir doçentlik tez konusu bulmaktı. 

Fırsat buldukça  hastanenin diğer polikliniklerine de uğruyordum. Özellikle Mmme Pons’un yönettiği  allerji polikliniğin önündeki kalabalığı unutamam. Dr Mahusier’den ilk kez skleroterapi yapılmasın izledim. Küçük cerrahi bölümünü Dr Letessier yönetiyordu, bir çok hatıram var, ancak neige carbonique  (karbondioksit karı) ile pelad tedavisine hayret etmiştim. Bir gazlı beze püskürtülen  CO2 doğrudan alopesik alana uygulanıyordu. Bir de meatus anteriordeki küçük siğilin Bonain Solusyonu’na (Bir Cocain derivesi ile hazırlanan lokal anestezik oluyor) batırılmış port kotonla uyuşturulması karşısında  donup kalmıştım. 
Ayrıca Mmme Mariee nin yönetttiği saç hastalıkları polikliniği enteresandı. Hastaların saçları ucuna lastik bir manşon geçirilmiş Koher pensi yardımıyla çekiliyor ve bu kıllar daha sonra  mikroskopta inceleniyordu. Hiç bilmediğim ve görmediğim bu yöntem hakkında beni bilgilendiren ve çizdiği eskizleri hala sakladığım Mmme Vachon’a minnettarım.

1977 yılında yurda dönünce doçentlik çalışması için boyumdan büyük bir işe giriştim. O sıralarda Püstüler Psoriasiste spongiform püstül oluşumu için değişik görüşler mevcuttu. Ben de elektron mikroskopta keratinositlerin dendritik uzantılarının çevrelediği kaviteleri izlemek için fakültemiz histoloji bölümünde  elektron mikroskop ile çalışmalara başladım. Ne yazık ki bu çalışmayı teknik nedenlerden dolayı bırakmak zorunda kaldım.  Bunu belki de hayra yormak lazım, zira daha sonra  gerçekleştirdiğim tez çalışması kariyerimi ve kliyantelimi önemli ölçüde etkiledi.

O günlerde saç hastalıkları ile ilgili olarak kliniklerde ayrı bir eğitim alınmadığı gibi,  klasik kitaplarda dahi  ayrıntılı bilgi bulma olanağı yoktu. Diffüz alopesiler ise tam bir karmaşa halinde idi. Androgenetik alopesi kavramı henüz  yurdumuza girmemişti. Bizler erkek hastaları Sabouraud’nun  tariflediği “Seboreik Alopesi” kadranında incelerdik. Hamilton 1950 lerde kendi ünlü “7 Basamağı” nı teessüs ettirmiş olmasına karşın yukarda söylediğim gibi ülkemizde halen duyulmamıştı. Ludwig ise henüz kadın paternini tariflememişti. Oysa, kıl siklüsü hakkında bilgilerde gelişmeler olmuş, insanlarda fizyolojik şartlarda kıl büyüme siklusunun fazlarını kontrol eden mekanizmalar hakkında bilgiler kesinleşmişti. Ayrıca, kıl siklusu yeni geliştirilen yöntemler sayesinde daha kolayca anlaşılabilir duruma gelmiş, bu özellikle patolojik şartlarda kıl kökü değişikliklerinin  daha doğru yorumlanabilmesine imkan vermişti. Artık trikogram bulguları dikkate alınmak suretiyle alopesilerin tasnifinde değişikler olmuş ve “Anagen Efflvium”, “Katagen Saç Dökülmeleri” gibi kavramlar ön plana çıkmıştı. Bu yüzden,  doçentlik tezi konusu olarak  bana  fikrimi soran ve trikogram konusundaki hevesimi dikkate alarak  “Diffüz Alopesilerde Trikogramın Katkıları“ nı araştırıp değerlendirmemi isteyen Hocam Prof Dr Faruk Nemlioğlu’nu da minnet ve şükranla anmak isterim.

Doçentlik çalışmamın materyelini her cins yaş ve meslek gurubundan 100 hasta oluşturuyordu. Hocam 100 sayısını çok severdi. İhtisas tezim olarak da “Piyodermili 100 hastada OGTT ile pre ve latent diyabeti ile obezite durumlarının değerlendirilmesi” ni istemişti.Bu 100 hastada trikogram prensiplerine uygun olarak saçlar çekildi ve kıl kökleri mikroskopta değerlendirildi. Bulgular etyolojik yönleri ile değerlendirilmiş olmakla birlikte esas trikogram özellikleri dikkati çekici idi. Bu bulgulardan en ilgi çekeni  de kadın ve erkek  toplam 27 olguda normal trikogram değerlerinin saptanması idi. Avuç avuç saç kaybı hikayesi ile gelen hastaların demek ki % 27 sinde gerçek bir alopesinin varlığı daha başlangıçta elemine ediliyordu. Bu hususun bilinmesi hekimin yolunu aydınlatan önemli bir bulgu ve bilgi olacaktı. Diğer taraftan elde edilen patolojik trikogramlardan  % 29 u telogen ve geri kalan % 44 ü anagen tipteydi. Bu bulgular bize “Trikogram”ın, saç dökülmelerinde  pato-mekanizmalar yönünde çok değerli bilgiler sunan objektif bir test olduğu sonucunu vurguladı. Elde edilen bulgular tez içinde ayrıntılı bir şekilde dünya literatüründen sağlanan bulgularla mukayeseli şekilde tartışıldı. Toplu bir hasta gurubu üzerinde trikogramın diagnostik ve prognostik değerinin incelenmesini öngören bu araştırma ülkemizde yapılan ilk çalışmadır.
 

Adem Köşlü : Diffüz alopesilerin tanısında trikogramın katlıları. Doçentlik Tezi. İstanbul Üniversitesi Edirne Tıp Fakültesi Deri Hastalıkları Kürsüsü Dermatoloji Bilim Dalı. İstanbul 1979

Günümüzde gelişmiş toplumlarda bile demir eksikliği problemi vardır. Yurdumuzda hala tam halledilmemiş bir sağlık problemi olma niteliğini sürdüren kansızlıkların, özellikle fertil dönemdeki kadınlarda oluşturduğu en önemli sorunlardan biri de saç dökülmeleridir. Nutrisyonel ve metabolik faktörlerin diffüz alopesi oluşumunda rolü olduğu öteden beri bilinen bir gerçektir. Biz de kronik diffüz alopesili kadınlarda demir eksikliği insidansını araştırmayı düşündük ve transferin satürasyonunu kriter alarak kontrollu bir çalışma yaptık. Bu çalışmalar  Asistan Dr Levent Karakaya için başarılı bir uzmanlık tez çalışmasına dönüştü.

Transferin satürasyonunun % 23 ten düşük olguları demir eksikliği sınırlarına dahil ederek, kronik diffüz alopesili kadın olgularımızda % 52 gibi populasyon ortalamalarına göre yüksek, kontrol gurubumuza göre anlamlı farklılıklar gösteren bir demir eksikliği ensidansı tesbit ettik. Bu, gizli kansızlıklar da dahil edilmek suretiyle Türk kadınlarında  yaygın saç dökülmelerinin hemen yarısında kansızlıkların dahli bulunduğunu ifade eden önemli bir bulgu idi. Ve ben bu bilgi ve tecrübeyi tedavi ettiğim tüm kadın hastalarımda dikkate aldım.

Levent Karakaya : Kadınlarda difüz alopeside demir eksikliği insidansı. Uzmanlık Tezi 1984

Şişli Etfal Hastanesi Dahiliye Klinik Şefi Dr Ahmet Nasuhoğlu 1979 daki Şişli Tıp Günleri 2. Kongresinde bir tebliği yapmış ve bunu kongre kitabı 268-289. sayfalarında yazmış. Male-Pattern alopesi ile miyokart  enfarktüsü arasındaki ilişkiyi araştırmış. Tamamen kendi olgularından oluşan serisini retrograt olarak araştırdığında, olguların hemen tamamının ileri derecede kel ve dazlaklardan oluştuğunu belirlemişti. Nedense yazısında hiç literatür vermemişti. Ben Şişli Etfal Dermatoloji Klinik Şefliği’ne atandıktan sonra (1982) kendisile tanışmış ve dost olmuştuk. Ancak birkaç kez sormama rağmen çalışmanın kaynağını öğrenme fırsatım olmamıştı.

Asistan Dr Hüseyin Karakuş’a verilecek uzmanlık tez konusu fikri böyle gelişti. Böylece Hastanemiz Koroner Yoğun Bakım Ünitesi’nde yatmış bulunan miyokart enfarktüslü 135 hasta çalışmaya alındı. Bu hastalarda androgenetik alopesi ve diğer androgenetik özellikler (sebore, fasyal akne,  erkeklerde kulak tragusu kıllanması, kadınlarda hipertrikoz ) sorgulandı.Kontrol gurubu ile yapılan mukayeseler sonucunda erkeklerde andreogenetik alopesi ve diğer androgenetik özellikler ile akut miyokart arasında anlamlı bir ilişki olduğuna karar verildi. Daha sonra Hastanemiz 4. Dahiliye Klinik Şefi Doç Dr Semir Abbasoğlu’nu da dahil olduğu bir yayın ile bulgularımız yine Hastane’miz yayın organı olan Şişli Etfal Hastanesi Tıp Bülteni’nde yayınlandı.

Hüseyin Karakuş : Androgenetik alopesi ve diğer androgenetik özellikler ile akut miyokard infarktüsü arasındaki ilişki. Uzmanlık Tezi 1990

1966 da Braun Falco ve Rassner psoriasiste kıl kökü patternlerini çalışması ve 1972 de Sam Shuster’in psoriatik alopesi terimi ile konuya kuvvetle dikkat çekinceye kadar, psoriasisin saç kaybı meydana getirebileceğine inanılmamaktaydı. Sonrasında bunu destekleyen çeşitli yayınlar yapılmış, ancak reddedenler de olmuştu. Bu konu benim de ilgimi çekmekte idi ve 1993 yılında, asistanım Dr Ali Eren Alptekin’den  psoriasisde alopesi varlığını klinik ve özellikle trikogram yöntemi ile araştırmasını istedim. Böylece Türkiye’de trikogram kullanılarak  2. tez çalışması yapılıyordu.

Trikogram sonuçlarımızda ise psorisislilerin hem lezyonlu, hem de lezyonsuz alanlarında, kontrollara göre daha belirgin anagen oranı azalması ve belirgin biçimde distrofik ve kırık saç artması saptandı. Bu farklar istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Halbuki psoriasislerde daha önce yapılmış trikogram çalışmalarında, özellikle akut seyirli dökülmelerde en önemli farklılık telojen oranlarının yüksek bulunmasıydı. Bu bulgular  sonucunda  psoriasisin alopesi yapabileceği, en azından kıl foliküllerini etkilediğinin rahatlıkla söyleyebileceğimiz görüşü ortaya çıktı. Ancak bu etkilenmenin , özgün bir alopesi modeline yol açmadığını da belirtmek isterim. 

Ali Eren Alptekin : Psoriasiste alopesi varlığının klinik gözlem ve trikogram yöntemi ile araştırılması. Uzmanlık Tezi 1993

Cengiz Koçak : Türk toplumunda saç sağlığı ve bakımı konusunda bilgilerin araştırılması. Uzmanlık Tezi 1993

Köşlü A, Altunay İ, Alptekin AE.  Saçlı Derinin Psoriasis'i veya Refrakter Dermatitlerde Klobetazol 17 Propionat Losyunun Klinik Olarak Değerlendirilmesi Deri Hastalıkları ve Frengi Arşivi 1994; 28 : 89-92

SAHA  Sendromu yurdumuzda pek bilinmemektedir. Oysa, 1972 de Shuster “Primer Kütane Virilizm” kavramını ortaya atmış ve Orfanos da 1990 da editörlüğünü yaptığı ünlü kitabı “Hair and Hair Disease “ de, periferde androjen bağımlılığını gösteren major klinik korelasyon tablosu olarak SAHA Sendromu’nu tanımlamıştı. Sebore, Akne, Hirsutizmus ve Androgenetik Alopesiden oluşan bu sendromu kendi içinde sorgulamak ve Lodwig modeli Androgenetik Alopesinin bu birlikteki yerini değerlendirmeyi düşündüm.  Konuyu araştırması için asistanım Dr Özlem Yerebakan’ın bir tez çalışması yapmasını istedim.

Yapılan çalışmada;  çeşitli şekillerde akne ile sebore ve akne ile hirsutizm arasında bir bağlantı görme imkanımız oldu. Ancak AGA konusunda bir fark oluştu. Eğer alopesi,  hiperandrogenemi oluşturabilecek bir  endokrinopatiye bağlı olarak gelişmemiş ise, klinikte karşımıza diğer periferal androgenism bulgularından sıyrılmış, özgül bir tablo şeklinde çıkabilmekte idi. Bu sendromu Milli Literatüre kazandırmak ve konuya katkıda bulunmak üzere çalışmamızı Türkderm'de yayınladık.

Özlem Yerebakan : Kadınlarda Ludwig modeli androgenetik alopesi ve saha sendromunun değerlendirilmesi. Uzmanlık Tezi 1994

Ertenü L, Altunay A, Köşlü A. Türk Toplumunda Cilt, Göz, Saç Rengi ve Ondulasyonu Şişli Etfal Hastanesi Tıp Bülteni 1995; 29: 14-19.

Çocuk, Alopesi ve Depresyon. Bu üç kelimenin biraraya gelmesi ne kadar ilginç . Doğrusu böyle bir çalışma için bizi neyin tetiklemiş olduğunu şu anda hatırlayamıyorum. Erişkin yaşta görülen psikosomatik dermatozların çocukluk çağında  karşılaşılan psişik travmalarla ilişkili olabileceği ileri sürülmesine rağmen, psikosomatik dermatozu olan çocuklarda psişik özellikler pek az sayıda çalışmaya konu olmuştur. Bu yaş gurubunda (6-12) depresyon ve dermatoz ilişkisini inceleyen herhangi bir çalışmaya ise rastlanılmamıştır.Asistanım Dr Esra Arpağ ile bu konuyu araştırmak üzere  hastanemiz Çocuk Psikiyatrisi Polikliniği ile koordinasyon kuruldu. Çalışmada CDRS ve ve CHUF  (Çocukluk Depresyonu Değerlendirme Skalaları)  toplam skorları değerlendirildi.

Depresif belirtilerin anlamlı ölçüde psikosomatik dermatozlara eşlik ettiği görüldü. Bunlar major depresyon göstergelerinden ziyade,  olası bir predepresif ya da latent faz, depresyonun maskelenmiş olduğu ya da distimik bozukluk lehine düşük skorlar olarak karşımıza çıkmaktadırlar. Yüksek anksiyete düzeyleri de ayni paralellikte dermatozlara eşlik ediyordu. Psikosomatik dermatozun türü, şiddeti ve kronisitesi depresif belirti varlığı açısından farklılık göstermedi.  Depresif belirtilerin dermatoza sebep mi ?, sonuç mu ? olduğu ise kesinlik kazanamadı.

Yerebakan Ö, Köşlü A, Güzelsoy A. Netherton Sendromlu Bir Olguda Bambu Saçlardaki Klinik Düzelme Türkderm 1996; 30: 220-221.

Yerebakan Ö, Arpağ ES, Köşlü A, Sakız D. Gevşek anagen saç sendromlu bir olgu. 16. Ulusal Dermatoloji Kongresi Antalya 1996 ( Poster Sunumu )

Bir çok hastalıkta olduğu gibi Alopesia Areatada da immünolojik ve genetik faktörlerden sıkça söz edilmekte ve özellikle genetikte herkesin ilgi ile izlediği ilginç gelişmeler olmaktadır.Bu konuda bir taraftan HLA antijenlerinin AA ile ilişkisi, diğer taraftan idantik ikizlerde hastalığın simültane ortaya çıktığını gösteren olgu bildirileri mevcuttur. Ayrıca Diabetes Mellitus, Vitiligo, Tiroid hastalığı gibi oto immün hastalıklarla ilişkiler öteden beri bilinmektedir. Oysa ki AA lı hastaların birinci derecedeki akrabalarında genetik riski gösteren uygun veriler oldukça azdır.

Literatürde farklı toplumlarda bu konuyla ilgili olarak değişik sonuçlar verildiğini dikkate alarak kendi toplumumuz için  veriler saptamak ve bunları dünya literatüründeki verilerle kıyaslamak için asistanım Dr Ali Güzelsoy’a bir tez çalışması verdim. Çalışmaya aldığımız 145 hastada önce rutin kimlik  (yaş, cins vs)  ve klinik  özellikleri (alopesi plağının büyüklüğü, sayısı, lokalizasyonu vs)  belirlendi. Daha sonra hastaların birinci derecedeki akrabalarında  (anne, baba, kardeşle ) alopesi varlığı sorgulandı. Halen Alopesi Areatası bulunan birinci derece akrabalar muayene için çağrılarak klinik tanı onaylandı. Bulguları değerlendirdiğimizde;  aile anamnezi veren olguların insidansını % 12.4 olarak tesbit ettik. Dünya literatüründe ayni parametreleri kullanan benzer çalışmalarla uyumlu olduğunu gördük. Bu olgularda hastalığın başlangıç yaşı nonfamilyal olgularınki ile yakın bulunmuş olup bu faktörün genetik geçişten etkilenmediği düşündük. Diğer taraftan şiddetli saç kaybının familyal olgularda önem kazandığı tesbit edildi. Birinci derece akrabalar gözden geçirildiğinde hastalığın genetik bazda penetransının güçlü olmadığı izlenimi doğdu. Sonuç olarak biz, çalışma verilerimize göre AA da genetik faktörlerin önemli olabileceğini, fakat hastalığını ekspresyonunda bu faktörün değişken bir rol oynayabileceğini düşündük.

   

Ali Güzelsoy : Alopesi Areatada epidemiyolojik özellikler ve familyal olgularla ilgili bazı saptamalar. Uzmanlık Tezi 1997

O sıralarda Androgenetik Alopesi ile Koroner Kalp Hastalığı arasında olası ilişkiler üzerine yapılan yayınlar giderek artıyordu. Yapılan çalışmalarda birbirinden farklı sonuçlar alınıyor, böyle bir ilişkinin olmadığını savunanlar yanında destekleyen raporlara da rastlanıyordu. Özelliikle Lesko'nun çalışmaları AGA ile KAH arasında kuvvetli bir ilişki ortaya koyuyordu. Hatta bu konu o kadar ileri götürüldü ki, adeta, AGA sinsi ve sessiz bir şekilde giden ve ani ölümlere yol açabilen KAH nın görünebilir bir özelliği, adeta bir markerı gibi kabul ediliyordu. Bir de bu ilişkinin açıklanmasında kullandıkları varsayımlar ilginçti; AGA ile KAH arasındaki ilişki testosteronlar yoluyla olabilecek ve AGA yi oluşturan androjen metabolizması ayni zamanda major risk faktörleri üzerinden (özellikle hiperlipidemi) KAH nı da oluşturabiliyordu.

Bu bilgiler önemsenmeliydi ve KAH nın erken tanı ve Miyokard Enfarktüsü gibi bir komplikasyonun profilaksisinde AGA önemli bir marker olabilirdi. Ben de asistanım Dr Saliha Aslan Sezgin 'den  AGA li kadın ve erkeklerin, normal saça sahip kontrol gurubuna göre KAH risk faktörleri varlığını mukayeseli olarak araştıran bir tez yapmasını istedim. Bu çalışmada yöntem olarak başta kan lipid profili  olmak üzere diğer risk faktörleri olan hipertansiyon, sigara içimi ve diabetes mellitus parametreleri kullanıldı. Saç dökülmesi patternleri erkekler için Hamilton ve kadınlar içinse Ludwig skalası ile belirlendi.Sonuçlar istatistiksel olarak değerlendirildi. Elde etiğimiz sonuçta erkek çalışma gurubunda hiperkolesterolemi,  hipertrigiseridemi ve HDL kolesterol düşüklüğü yönünden vaka gurubunda daha yüksek oranlar elde etmemize rağmen, kontrol gurubu ile aralarındaki farkın istatistiksel  bir anlamı yoktu. Bu çalışma sonucunda  genel olarak AGA li  erkek ve kadınlarda, ateroskleroz ve dolayısıyla KAH için risk faktörlerinden  hiperlipidemi, hipertansiyon, diyabet ve sigara içimi yönünden, normal saç yapısına sahip kişilerden farklı değerlendirilmemesi gerektiğine inandık.

Asistanım Dr Canan Savaş için ilk düşündüğüm uzmanlık çalışması  “Alkoliklerde Saç Dökülmesi“ konusu idi. Nitekim kendisi Bakırköy'de çok sayıda alkol bağımlısını tetkik etti, literatürde araştırmalar yaptı ve sonuçta bulgularını kliniğimiz alışılmış toplantılarından birinde hep birlikte tartıştık. Ancak bu konu biraz yavan kaldı. Tam bu sıralarda Kuşadası’nda yapılan Ulusal Dermatoloji Kongresi’nden dönmüştük. Ayrı bir panelde “Saç araştırmalarında ne yenilikler var“ isimli bir konuşma yapan Dr Bianca Maria Piraccini “Trichodynia“ yani saçlı deri ağrısından söz etmişti. Bu şekilde yeni tez konusu belirlendi ve Dr Canan Hanım en çok görülen 3 alopesi tipinde (Androgenetik Alopesi, Alopesi Areata ve Telogen Effluvium) da toplam 300 hasta ile 184 kişilik kontrol gurubunda  Trikodini varlığını sorguladı. Trikodini saptanan 29 hastanın psikiyatrik muayeneleri istendi. Hastalar DSM IV kriterlerine göre psikopatoloji açısında psikiyatrist tarafından değerlendirildi. 

Sonuçta her üç alopesi tipinde de trikodini kontrol gurubuna göre daha fazla idi. Ayrıca androgenetik alopesi gurubunda diğer guruplara göre daha fazla idi. Trikodini kadın hastalarda daha çok görülmekte idi. Trikodinili hastalarda psikopatoloji saptanma oranı alopesisiz ve trikodinisiz guruba oranla daha fazlaydı. Tüm bu bulgulara karşın bu veriler ışığında biz trikodininin saf bir psikolojik bozukluk olmasının tartışmalı ve ileri çalışmalara ihtiyaç gösteren  bir konu olduğunu düşünüyoruz. Yine bize göre;  “Trikodini“, alopesili bazı hastalarda  daha önce de bilinen huzursuzluk, ağrı, parestezi vb semptomları adlandırmada kullanılması önerilen yeni bir kavram olarak getirilmektedir.

Canan Savaş: Androgenetik alopesi, alopesi areata ve teolgen effluviumda trikodini varlığının araştırılması. Uzmanlık Tezi 1999

Gökdemir G, Köşlü A: Androgenetik alopeside medikal tedavi. Galenos 1999: 3; 46-52.

    

Fulya Göksu: Antineoplastik ilaç tedavisi alan olgulardaki kıl kökü modellerinin incelenmesi. Uzmanlık tezi 2001 

Bir yerde okumuştum; “Avrupalı 3 erkekten biri kel” diye.  Ülkemizde ise Androgenetik alopesi sıklığı hakkında bu güne kadar bir çalışma yapılmamıştı. Dolayısıyla Türk erkeklerinde AGA insidansı ve klinik patternleri hakkında klinik verilere sahip değildik.  Bu konunun açıklığa kavuşması için asistanım Dr Mehmet Özeren’e  tez çalışması verdim.  Böylece yurdumuzda yapılan  ilk çalışmalardan birine daha imza  atmış olduk. Sevgili Mehmet sıkı bir çalışma çıkardı.  18 yaşın üzerinde rastgele seçilen 1000 erkeği çalışmaya aldı. Tabii sonuç çok ilginç oldu. Türkiye’de erkek populasyonunda AGA insidansı % 44.5 olarak bulundu. Bu ise  nerdeyse “Her iki kişiden biri kel”  anlamına geliyordu.  Sonuçta bu konuda da Avrupalılardan daha iyi olmadığımız ortaya çıktı.

                  
Mehmet Özeren: Türk toplumunda androgenetik alopesi insidansı ve yaşa göre fenotipik özellikleri. Uzmanlık tezi 2004